Dış Gebelik (Ektopik Gebelik)
Dış gebelik, döllenmiş bir yumurtanın rahim içi dışında, en sık olarak da tubalarda yerleşmesi olarak tanımlanabilir. Yani gebelik ürünü dölyatağına değil de, başka bir bölgeye yerleşmiştir. Yaklaşık olarak %90 ila %95 civarında en sık fallop tüplerinde görülür. İlk 3 ayda yaşanan anne ölümlerinin en sık sebepleri arasında yer almakta ve gebeliklerin yaklaşık % 1’inde görülür. En sık tüplerde görüldüğü için ektopikgebelik denildiğinde genelde, tubal gebelik anlaşılır.
Gebelik erken dönem normal gebelik bulgularını taklit eder. Adet gecikmeleri, gebelik testlerinin pozitif çıkması, bulantı vekusmalar, memelerde hassasiyet normal gebelikte olduğu gibi dış gebelikte de görülebilmektedir. Tüplere yerleşen gebelik büyümeye başlar ve belirli bir noktaya geldikten sonra tüpleri gererek burada bir yırtılmaya ve kanamaya sebep olur. Bu durum fark edilmez ve tedavi edilmez ise, iç kanama sonucu anne ölümlerine neden olabilir.
Normal döllenme tüpün yumurtalığa yakın bölgesinde oluşur. Döllenmiş yumurta rahim içine doğru ilerlerken gelişimini sürdürür ve rahim içine ulaştığında ise tutunacak olgunluğa erişmiştir. Döllenmiş yumurtanın tüpteki yolculuğunu geciktiren herhangi bir neden bulunduğu yere tutunup kalmasına neden olur. Dış gebelik vakalarının yaklaşık yarısında sebep tüpe bağlı sorunlardır. Geçirilmiş batın cerrahileri, enfeksiyonları (özellikle tüberküloz) tüpe komşu bir tümöral yapı varlığı, endometriozis gibi tüpte çekilme ve yapışıklıklara neden olan faktörler dış gebeliğe neden olur. Yani tüpün narin yapısını ve hareketini bazen her faktör dış gebelik riskini artırır. Daha önce dış gebelik geçiren kadınlarda tüp operasyonla alınsın alınmasın tekrarlama riski %10 gibi yüksek bir değerdir. Doğum kontrol ilaçları dış gebelik riskini azaltırken sadece progesteron içeren doğum kontrol ilaçları bu riski 5 kat artırmaktadır. Spiral kullanan kadınlarda herhangi bir gebeliğin oluşma riski %2’dir ve bunun dış gebelik olma ihtimali %17’lere kadar çıkmaktadır. Kısırlık nedeniyle tedavi gören kadınlarda da dış gebelik ihtimali artmıştır.
Dış gebelikte tanı kliniğe göre konulur. Hasta karşımıza adet gecikmesi, vajinal kanama ile gelir. Ancak tablo çoğu zaman dört dörtlük değildir. Ağrının nedeni tüpte yerleşmiş gebelik ürününün büyürken tüpü germesidir. Nadiren hızlı seyreden olgularda rahimden dışarıya bir kanama olmadan tüp büyüyen gebeliği taşıyamaz ve yırtılarak karın içerisinde hayatı tehdit eden iç kanamaya neden olur.
Dış gebelik tanısında en önemli nokta erken evredeki bozulmamış dış gebeliğin tanısını koymaktır. Dış gebelik karında şişlik, ağrı gibi klinik belirtilerini bozulmamış ta olsa 5. gebelik haftasından sonra gösterir. Vajinal kanama ise daha erken dönemde görülebilmektedir. Erken tanıda amaç ilaç ile ameliyata gerek kalmadan dış gebeliğin tedavisidir. Kanda BHCG (gebelik hormonu) ve progesteron tayini ile erken tanı koymak mümkündür.
Klasik bilgilerimize göre gebeliğin erken döneminde BHCG 48 saatte 2 katına katlanmalıdır (rahim içi yerleşen normal gebeliklerde). Bu şekilde seyretmeyen BHCG yükselişlerinde düşük ihtimali veya dış gebelik ihtimali düşünülmelidir. Diğer bir tanı kriteri BHCG seviyesi 2000 iu/ml üzerinde iken normal gebeliklerde gebelik kesesi oluşumu görülürken dış gebelikte bu değer ve üzerinde kese görüntüsü yoktur. Serum progesteron seviyesi normal gebeliklerde 25 mg/ml üzerinde iken dış gebelikte 5-25 arasında değişebilmektedir.
Ultrasonografi ile dış gebeliğin erken dönemdeki tanısı oldukça güçtür. İlerlemiş vakalarda ancak gebelik tüpte görülebilir. Rahim içine yapılacak biyopsi ile rahim içinde gebeliğe ait doku bulunmaması, AriaStella denilen rahim iç zarı doku yanıtı genel olarak dış gebeliği düşündürür.
Tedavide dış gebeliğin evresi, hastanın klinik durumu oldukça önemlidir. İç kanama ile seyreden, hastanın hayatını tehlikeye sokan vakalarda acil ameliyat endikasyonu vardır. Ameliyat açık veya kapalı (laparoskopik) yapılabilir. Tüp yırtılmamış ise ve hasta doğurganlığını tamamlamamış ise tüpe yapılacak kesi ile materyalin çıkartılması, (salfingostomi) tüp yırtılmış ve harap olmuş ise kanama odağının durdurulup tüpün çıkartılması (salfenjektomi) gereklidir. Salfingostomi yapılan olgularda aynı tüpte yeni bir dış gebeliğin tekrarlanma oranı %15-20, aynı dış gebeliğin devam etme oranı %3-20 civarındadır. Bu nedenle tüp koruyucu cerrahi geçiren hastalarda haftalık BHCG düzeyi takip edilmeli, değerde sabitlenme veya yükselme varsa metotreksat tedavisine geçilmelidir.
İlaç tedavisinde; dış gebelik olguları erken tanınmaya başlayınca tüpe zarar vermeden hastalığı tedavi etmeye yönelik tedavi seçenekleri geliştirilmeye çalışılmış ve başarı sağlanmıştır. En çok kullanılan ilaç metotreksattır. Bu tedavi için BHCG 2000 in altında olmalı, iç kanama bulguları olmamalı, hastanın genel durumu iyi olmalı, dış gebelik bozulmamış olmalı, ayrıca hastanın karaciğer ve böbrek fonksiyonları iyi olmalıdır. Uygun seçilmiş vakalarda sistemik metotreksat tedavisi ile tubal dış gebeliklerin %88-92’si başarı ile tedavi edilmektedir.
Günümüzde modern teşhis yöntemleri sayesinde, dış gebelik çok erken tanı konularaktedavi edilebilmektedir. Ektopik gebelik ilk trimesterde,gebeliğe bağlı anne ölümlerinin en önemli nedeni olması sebebiyle bu aşamada tedavinin iyi planlanması gerekir.
Dış gebeliğin tedavisi seneler içerisinde çok önemli değişikliklere uğramıştır. Erken teşhis edilen önemli bir kısmı metotreksat denilen bir ilaçla tedavi edilebilmektedir. Metotreksal bazı kanser türlerinde kullanılan ve hücre öldürücü özelliği olan bir ilaçtır. Dış gebelik kesesi yırtılmadan erken dönemde teşhis edilen olgularda, hastaya verildiğinde embriyonun hücrelerini öldürerek gebeliğin sonlaması sağlanabilir. Metotreksat tedavisine yanıtsız olguların acil cerrahi girişim gerektireceği ve metotreksatınoluşabilecek yan etkilerinin belirlenmesinde yakın klinik takibinin gerektiği ve tedavinin başarısı için gebelik kesesinin büyüklüğü, beta hcg değeri, fetal kalp atımının varlığına göre değişkenlik gösterdiği unutulmamalıdır.
Nedenlerini sıralamak gerekirse; Tüplerde kısmi tıkanıklık yapan ya da tüplerin hareket kabiliyetini azaltan bütün durumlar dış gebelik için uygun zemin hazırlamakta ve en sık görüleni ise enfeksiyonlardır. Her enfeksiyon dokularda bir miktar hasar yaratır. Enfeksiyonla birlikte, sayısına ve şiddetine bağlı olarak yapışıklıkların derecesi de değişiklik gösterir. Bu yapışıklık hem tüplerin içinde olur ve tüpün iç kanalını kapatır, hem de tüpün dışında meydana gelerek tüplerin doğal yapısını bozabilir. Bu tıkanıklıklar sonucunda, spermin geçişini engelleyecek kadar şiddetli ise, infertilite(kısırlık) söz konusu olacaktır. Eğer tıkanıklık kısmi ise,döllenme gerçekleşebilir ancak bu kez dış gebelik şansı oldukça yüksek olabilmektedir. Dıştan olan yapışıklıklar da hareket kabiliyetini bozarak ektopik gebeliğe uygun zemin hazırlamaktadır. Yapışıklığa yol açan diğer etkenlerde, geçirilmiş operasyonlar da dokularda yapışmalara sebebiyet vermektedir. Özellikle, overkisti nedeni ile yapılan cerrahi girişimler, apandisit ameliyatları sonrası bu tür yapışıklıklara rastlanabilir. Bir diğer etken ise, tüplerde var olan doğumsal şekil bozukluklarıdır. Yani, aynı mekanizma ile döllenmişyumurtanın rahim içine ulaşması engellenir ve neticede dışgebelik ortaya çıkar.
Yine, spiraller (rahim içi aracı) gebelik şansını son derece azaltır. Spiral kullanan birinin hamile kalması son derece zordur. Ancak, bir gebelik oluştuğunda, bunun bir dış gebelik olma olasılığı normale göre daha yüksektir. Yani spiral dış gebelik riskini arttırmaz. Ama eğer spiral kullanan bir kadında gebelikten şüpheleniliyor ise, bunun bir dış gebelik olup olmadığı mutlaka uzman bir hekim tarafından araştırılmalıdır. Ayrıca, progesteron içeren doğum kontrol hapları tubalhareketleri azaltarak dış gebelik olasılığını arttırırlar. Benzer şekilde, progesteron içeren spirallerde de risk biraz daha yüksektir. Bir dış gebelik geçiren kadının sonradan yine dış gebelik geçirme şansı %10 civarında olabilmektedir.
Dış Gebelik Belirtileri nelerdir?
Erken gebeliğin bütün belirtileri dış gebelikte de görülür. Adet gecikmesi, mide bulantıları, kan ve idrarda yapılan gebelik testlerinin pozitif çıkması normal gebelik ile aynı olup, bu durum dış gebeliğin fark edilmesini engellemektedir.Özellikle, en sık olarak görülen alt karın bölgesinde ağrı, anormal vajinal kanamalar, omuz ağrısı ve bunu baygınlık hissi izler. Bu tablo ile karşılaştığımızda teşhis kolaylıkla konabilir. Çünkü bu tabloda, dış gebelik artık daha fazla genişletemediği tüpü yırtmış, iç kanama başlamış, tansiyon düşmüş, akut batın tablosu oturmuş ve hastanın hayatı ciddi ölçüde tehlikeye girmiştir.
Yukarıda sayılan belirtilerde, herhangi bir bulgu vermeyen durumlarda tanı, gebelik testleri pozitif olmasına rağmen ultrasonda gebeliğin rahim içerisinde görülmemesi ile konabilir. Vajinal yolla bakılan ultrasonda yumurtalık bölgesine uyan alanda gebelik ürünü saptanabilir. İç kanama ortaya çıktığında ise, ultrasonda karın boşluğu içerisinde kan saptanabilir. Yine bu gibi durumlarda, vajinal yoldan bir iğne vasıtası ile karın boşluğuna girilerek aspirasyon işlemi yapılır.Kanama belirtilerinin olmadığı hallerde ise, hastanın beta hcgdeğerlerinin değişimine bakılarak tanıya varılmaya çalışılır. Beta hcg değerlerinin yüksek olması durumunda, transvajinalultrasonografi ile, kesenin saptanamaması teşhisi kuvvetlendirir. Çok nadiren bir normal gebelik ve bir dış gebelik bir arada olabilir. Eğer bir yırtılma meydana gelmişse ve iç kanama mevcutsa tek tedavi cerrahi girişimdir. Burada laparoskopi ile ya da açık cerrahi ile var olan dış gebelik temizlenir. Bu vakalarda tüp korunabilir ancak bazen dış gebeliğin geliştiği tüp alınmak durumunda kalınabilir. Yırtılmanın meydana gelmediği vakalarda ise, gerekli bazı şartlar sağlanıyorsa hasta yakın takibe ve kontrole alınmalıdır.
Tubal gebeliklerin bir kısmında gebelik ürünü tüpleri yırtacak ve kanamaya neden olacak büyüklüğe ulaşamadan canlılığını yitirmekte ve bir süre sonra vücut tarafından ya absorbeedebilmekte veya bir vajinal kanama ile dışarıya atabilmektedir. Bu tür vakalarda hasta cerrahi bir girişimden kurtulmakta, bu sayede hem ameliyata bağlı gelişebilecek yapışıklık riski ortadan kalkmakta, hem de tüpün alınması gibi bir komplikasyon yaşanmamaktadır. Bu yüzden, hasta ve yakınları durumla ile ilgili olarak doktoru tarafından detaylı bilgilendirilmelidir. İç kanamaya neden olan belirtiler oluşursahiç vakit kaybetmeden hastanın hastaneye ulaşmasısağlanmalıdır. Bu tedavi grubunda olan hastalar her gün kontrollere çağırılmalı, ultrason ve beta hcg testi ile takip edilmelidir. Hastanın beta hcg değerleri düşmeye başladıktan sonra artık iç kanama ve diğer komplikasyonların gelişme riski son derece azalmıştır. Ancak, değerler gebelik öncesi değerlere düşene kadar bu takiplere devam edilmelidir.
Yukarıda belirtilen şartlarda, bir diğer tedavi yaklaşımı ise kemoterapi uygulanmasıdır. Belirli kriterlere göre, dikkatli seçilmiş vakalarda bebek canlı bile olsa kemoterapiuygulanarak gebeliğin iç kanamaya neden olmadan sonlandırılması mümkün olabilmektedir. Dış gebelik, nadiren tüpler dışında bölgelerde de yerleşebilir. Bazen tüp içinde yerleşen gebelik bir süre sonra düşükle sonuçlanır ve materyal karın boşluğu içine düşer. Canlılığını henüz kaybetmediği için burada yeniden yerleşir ve gelişmeyi sürdürür. Literatürde karın boşluğuna yerleşen ve miada kadar ulaşan gebelikler mevcuttur. Tüpler dışında yumurtalıklarda, rahim ağzında da ektopik gebelik görülebilir. Burada aynı anda hem dış gebelik hem de normal rahim içi gebelik aynı anda bulunur. Ultrasonografide rahim içinde normal gelişmekte olan bir gebelik görüldüğünden ektopik çok rahat bir şekilde atlanabilir.
Sonuç olarak, ektopik gebeliğin tedavisi aşamasında; hastanın kliniği, doğurganlığı ve beta hcg göz önünde bulundurulması gereken noktalar arasındadır. Siz anne adaylarına düşen görev,dış gebeliğin tehlikelerinden korunmak için adet gecikmenizolduğunda, hiç vakit kaybetmeden bir doktora giderek, en erken zamanda saptanan bir ektopik gebeliğin tüplerinize zarar vermeden enjeksiyon şeklinde ilaçlarla ve ameliyatsız tedavi edilebilmesidir.
Dış gebelik ne zaman fark edilir, başlıca belirtileri nelerdir?
Dış gebelik erken dönemde hekime başvurulmamışsa belli bir süre fark edilemeyebilir. Bu durumda genellikle kirli kahverengi bir kanama olur. Kanama süresi ve miktarı normal adet gününden farklılık gösterir. Kanama ile beraber ya da kanama olmadan kasık ağrısı da ortaya çıkabilir. Ağrı çoğunlukla dış gebeliğin yerleştiği bölgede görülür.
Dış gebeliğin başlıca belirtileri şunlardır:
- Adet gecikmesi.
- Ağrı oluşması.
- Anormal kanama meydana gelmesi.
Dış gebeliğin tanısı nasıl konuluyor?
Tüp duvarına yerleşen dış gebelik, zamanla büyüyerek tüpü yırtarak iç kanamaya neden olur. Bu iç kanama zamanında farkedilmez ve müdahale edilmezse anne ölümüne dahi neden olablir. Dış gebeliğin mutlaka dikkate alınması gerekiyor. ABD’de 90’lı yıllarda dış gebeliğe bağlı ölümlerin, anne ölümlerinin en sık nedenlerinden biri olduğu saptanmıştır.
Üreme çağındaki bir kadında ani gelişen karın ağrısı nedeni olarak dış gebelik mutlaka akılda tutulmalıdır. Son yıllarda ultrasonografinin jinekoloji pratiğinde giderek artan oranda kullanılması dış gebeliğin erken tanısını ve tedavisini kolaylaştırmıştır. Ayırıcı tanıda kadın üst genital sistemi enfeksiyonları, yumurtalık kistlerine bağlı acil durumlar ve karın içi diğer acil patolojiler (apandisit, akut idrar yolu hastalığı gibi ) düşünülmelidir.
Dış gebeliğin ortaya çıkmasındaki etkenler nelerdir?
- İleri anne yaşı.
- Sigara içilmesi.
- Anne adayının üst genital sistem enfeksiyonu geçirmesi.
- Rahim ve tüplerde enfeksiyon olması.
- Tüplerde doğuştan gelen iç yapı bozukluğu bulunması.
Dış gebelikte erken tanı neden önemli, anne için tehlikeli mi?
Erken tanı konulduğu zaman annenin üreme kapasitesinin ciddi zarar görmesini engelleyebilmek mümkün. Daha da önemlisi dış gebeliğin neden olacağı iç kanamaya bağlı anne ölümlerini engellemek mümkündür. Günümüzde erken tanı, sonografi ve kanda gebelik testinin (Beta HCG testi) yaygınlaşması sayesinde daha fazla artmıştır. Bazen tanı konulamayan durumlarda rahim içinden örnek alınması gerekebilir. Dış gebelikte erken tanı koyarsanız cerrahi yöntemlere gerek kalmadan ilaçla tedavi edebilirsiniz.
Dış gebelikte Tedavi sonrası hastaların takibi nasıl yapılıyor?
Dış gebelik hikayesi olan hastaların, tekrarlama riskinden dolayı bir daha gebe kalırlarsa hemen doktora başvurmaları gerekiyor. Ayrıca BetaHCG ve ultrason takiplerinin de titizlikle yapılması gerektiği konusunda bilgilendirilmeleri önem taşıyor. Rahim içi gebeliklerde olduğu gibi, dış gebelikte de eşler arasında kan uyuşmazlığı varsa daha sonraki gebeliklerde oluşacak bebeği korumak amacı ile kan uyuşmazlığı iğnesi mutlaka yapılmalıdır.